Verdienstbescheinigung des Arbeitsgebers			Anlage A	
	für den sozialen Wohnungsbau				
						Schreiben Sie bitte in Druckschrift		
						und kreuzen Sie zutreffendes so Ä  an	
	Arbeitnehmer / in									
	Name / Vorname:					Geburtsdatum:	
											
	Anschrift:							Beruf:		

1.	Steuerpflichtige Einkünfte, z.B. Lohn, Gehalt, Dienstbezüge, Ausbildungsvergütung,	
	Minijob, ohne Sonderzuwendungen und steuerfreien Bezügen im letzten Kalenderjahr	
	vor Antragstellung und im laufenden Kalenderjahr bis zum Monat der Antragstellung:	
											
	01/201_	€	07/201_	€		01/201_	€	07/201_	€		
	02/201_	€	08/201_	€		02/201_	€	08/201_	€		
	03/201_	€	09/201_	€		03/201_	€	09/201_	€		
	04/201_	€	10/201_	€		04/201_	€	10/201_	€		
	05/201_	€	11/201_	€		05/201_	€	11/201_	€		
	06/201_	€	12/201_	€		06/201_	€	12/201_	€		
		Summe:		€			Summe:		€	 	
				 							
2.	Zusätzliche Sonderzuwendungen                                   im Vorjahr                im laufenden Jahr	
 											
	Weihnachtsgeld				€		€		
	Urlaubsgeld					€		€		
	zusätzliche Monatsgehälter			€		€		
	sonstige zusätzliche Leistungen / Sachbezüge	€		€		

	Ausfallzeiten		in den unter Punkt 1 aufgeführten Zeiträumen (z.B. durch un-	
			bezahlte Urlaubstage, Krankentage ohne Lohnfortzahlung usw.)	
			¡		sind nicht vorhanden			
			¡		am: 						

3.	Einkommensveränderungen gegenüber den unter Punkt 1 aufgeführten Einkünften, 	
	die im laufenden Monat der Antragstellung bereits eingetreten oder mit Sicherheit 	
	innerhalb von zwölf Monaten zu erwarten sind:	
								
		¡	Einkommenserhöhung		¡	Einkommensverringerung	
	Grund:											
											
	Neuer Betrag: 	€		ab dem		¡	monatlich	¡ einmal jährlich	

4...	Krankenversicherung, Rentenversicherung und Steuern			
											
	Der Arbeitnehmer / Die Arbeitnehmerin entrichtet:					
	Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung		¡  ja	¡  nein	
	Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung		¡  ja	¡  nein	
	Steuern vom Einkommen 	¡  ja	¡  nein	
											
	Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt					

											
														
	(Ort und Datum)		(Unterschrift / Stempel des Arbeitgebers)	

	Angaben des Arbeitnehmers / der Arbeitnehmerin					
										
5.	Werbungskosten						
										
	¡	gesetzliche Pauschale	¡	erhöhte (Nachweis!)			€		
	¡	Kinderbetreuungskosten für ein zum Haushalt gehörendes			
		Kind unter 14 Jahren im Sinne des § 32 Abs. 1 EStG                             -------------------------					
								____		
6.	Freiwillige Krankenversicherung, Rentenversicherung bzw. Lebensversicherung		
	(Nachweise beifügen! )						
	- nur wenn keine gesetzlichen Beiträge (s. auch Vorderseite) entrichtet werden -		
										
	Ich entrichte							
	¡	weder freiwillige Krankenversicherung, noch freiwillige Rentenversicherung		
	¡	freiwillige Krankenversicherungsbeiträge 					
										
		(Name und Anschrift der Krankenkasse)			(€ monatlich)		
										
	¡	freiwillige Rentenversicherungs- oder Lebensversicherungsbeiträge 			

		(Name und Anschrift der Renten-, Lebensversicherungs-		(€ monatlich)		
		Pensions- oder Versorgungskasse)					
										
	Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind.		
	Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt 		
	oder bestraft werden können.						

	(Ort und Datum)			(Unterschrift)			

	Bestätigung der Krankenkasse						
	- nur auszufüllen bei Bezug von Krankengeld während den unter Punkt 1 aufgeführten 		
	Zeiträumen -							
										
	Versicherte / Versicherter						
	Name / Vorname:				Geburtsdatum:		
										
	Anschrift:					Beschäftigungszeitraum:		

	Der / Die Versicherte						
	¡	war bzw. ist arbeitsunfähig krank und erhielt bzw. erhält folgendes Krankengeld:		
	¡	unterlag bzw. unterliegt der Schutzfrist und erhielt bzw. erhält folgendes 		
		Mutterschaftsgeld:						
										
	von - bis	Tage	Tagessatz €	Gesamtbetrag €	bei wöchentlich			
							Tagen			
							Tagen			
										
	Von dem Krankengeld wurden						
	¡	keine Beiträge einbehalten	¡   folgende Beiträge einbehalten:			
										
	Zeitraum		€	Grund					

										

	(Ort und Datum)		(Unterschrift / Stempel der Krankenkasse)