An den									__________________________________
	Oberbürgermeister						(Ort und Datum)
	Sozialamt - Zentrale Wohnungsfachstelle
	Wohnungswesen 
	Postfach 10 19 53
	45466 Mülheim an der Ruhr

Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines nach § 18 – Selbstnutzungsgenehmigung nach § 17 Abs. 6 – des Gesetzes zur Förderung und Nutzung von Wohnraum für das Land Nordrhein-Westfalen (WFNG NRW)

1.	Antragsteller/in
	Name, Vorname
	
	Geburtsdatum	Familienstand	Datum der Eheschließung	
	Derzeitige Anschrift	
	Staatsangehörigkeit (bei Ausländern Pass/	
	Aufenthaltsgenehmigung vorlegen)			__________________________________

	Aufenthaltserlaubnis bis					__________________________________

2.	Übrige Haushaltsangehörige

		Name, Vorname	Geburtsdatum	Ehegatte/-gattin (1)
familienangehörig (2)
nicht 
familienangehörig (3)	Datum der Aufnahme in den Haushalt	
	1	2	3	4	
2.1					
2.2					
2.3					
2.4					
2.5					
2.6					
- Weitere Personen bitte auf einem gesonderten Beiblatt angeben. –
		Ich bestätige ausdrücklich, dass die unter Nummer/n 2.__ angegebene/n Person/en weder in den vergangenen 12 Monaten eigene Einkünfte hatte/n, noch in den zwölf Monaten ab dem Stichtag haben wird/werden. Für die weitere/n Person(en) ist/sind die notwendige/n Einkommenserklärungen beigefügt.	
		Vor Bezug der gewünschten Wohnung werden folgende Angehörige aus meinem/unserem Haushalt ausscheiden: ______________________________________________________	
		Im Zeitpunkt des Bezuges der gewünschten Wohnung bzw. in den nächsten 6 Monaten ab Bezug werden außer den in Nr. 2 aufgeführten Angehörigen noch folgende Angehörige zu meinem Haushalt gehören bzw. in meinen Haushalt aufgenommen: ________________________________________________________________________	
		Diese Person/en hat/haben eigene Einkünfte.	
		Ich beantrage, mir über die angemessene Wohnungsgröße hinaus einen Raum gemäß 
§ 18 Abs. 2 WFNG NRW aus folgenden Gründen zuzubilligen:
________________________________________________________________________	

3.	Einkünfte aller Haushaltsangehörigen aus							Person Nr.
3.1	nichtselbständiger Tätigkeit	(Anlage A)		ja		nein	
________	
3.2	Vermietung und Verpachtung	(Anlage B)		ja		nein	
________	
3.3	selbständiger Tätigkeit / Gewerbe	(Anlage B)		ja		nein	
________	
3.4	Land- und Forstwirtschaft	(Anlage B)		ja		nein	
________	
3.5	Kapitalvermögen	(Anlage B)		ja		nein	
________	
3.6	sonstige Einkünfte (Rente, Unterhalt, ALG, SGB II und XII o.ä.)	(Anlage B)		ja		nein	
________	

	Zu 3.1 bitte Anlage A ausfüllen (separat für jede/n Einkommensbezieher/in)
	Zu 3.2 – 3.6 bitte Anlage B ausfüllen (separat für jede/n Einkommensbezieher/in)

4.	Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeträgen
- nur Angaben machen, wenn zutreffend / Nachweis erforderlich -
4.1.-	Schwerbehinderung bei einem Grad der Behinderung ab 50 v.H.
	 Folgende/r Haushaltsangehörige/r ist schwerbehindert:
 selbst	  aufgeführt unter Nr. 2.__  
        
4.2.-  Pflegebedürftigkeit
     			 Folgende/r Haushaltsangehörige/r ist häuslich pflegebedürftig im Sinne des 
§ 14 SGB XI:
 selbst  aufgeführt unter Nr. 2.__

4.3.-			Gleichzeitig wurde durch einen amtlichen Bescheid ein Grad der Behinderung von _____ festgestellt. (Sofern nicht bereits unter 4.1 angegeben.)

4.4.- Junge Eheleute
		Die Antragsteller haben innerhalb der letzten 5 Jahre geheiratet und sind jünger  als 40 Jahre.                  Datum der Eheschließung:________________________	

4.5.- Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen
			Ich/Mein Haushaltsangehöriger (lfd. Nr. _____ des Antrages) habe/hat Unterhaltszahlungen zu leisten.
Monatsbeitrag: _______________€ – Nachweis (z. B. Unterhaltstitel, Unterhaltsbescheid) bitte beifügen -	
Liegen eine notariell beurkundete Unterhaltsvereinbarung, ein Unterhaltstitel oder ein Unterhaltsbescheid nicht vor, können zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen folgende Beträge abgesetzt werden:
		bis zu 4000 Euro für einen Haushaltsangehörigen der auswärts untergebracht ist und sich in einer Berufsausbildung befindet.	
		bis zu 4000 Euro für eine sonstige nicht zum Haushalt rechnende Person.	
		bis zu 8000 Euro für einen nicht zum Haushalt rechnenden früheren oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartner.	

5.	Ich beantrage die Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines – einer Selbstnutzungsgenehmigung – für mich und die unter Nr. 2 aufgeführten Angehörigen für die mit öffentlichen Mitteln geförderte Wohnung in

Mülheim an der Ruhr, _____________________________ Nr. _____; Erdgeschoss - 
___. Obergeschoss – Dachgeschoss – links – rechts – hinten – vorne – Mitte -Nr. _____
Bisheriger Wohnungsinhaber: ______________________________________________	

6.	Name und Anschrift der/des Verfügungsberechtigten: ________________________
													____________________________
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist 
bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können.
Zu den Angaben habe ich schlüssige Belege, Nachweise oder sonstige Mittel der Glaubhaftmachung beigefügt.

Ich ermächtige das zuständige Finanzamt, Auskunft über meine Einkommensverhältnisse zu erteilen.

Hinweise gem. Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen (DSG NRW)
Personenbezogene Daten, d.h. Einzelangaben über persönliche und sachliche Verhältnisse einer bestimmten natürlichen Person, können gem. § 12 (1) DSG NRW erhoben werden. Die Angaben werden aufgrund einer Auskunftspflicht gem. § 14 Abs. 5 und § 25 Abs. 2 WFNG NRW erhoben und dienen zur Sicherung der Zweckbestimmung der Wohnungen nach diesem Gesetz. Das Erheben, Speichern, Verändern und Nutzen dieser Daten ist somit nach §§ 10 ff DSG NRW zulässig. Die Daten dürfen grundsätzlich nur für Zwecke weiterverarbeitet werden, für die sie erhoben worden sind.

									
(Unterschrift Antragsteller/in)

Mit dem Bezug der gewünschten Wohnung durch die/den Antragsteller/in – und 
ihren/seinen Angehörigen – bin ich einverstanden.
Gleichzeitig bitte ich die geringfügige Überschreitung der angemessenen Wohnungsgröße zu genehmigen.
Da ich aus dem berechtigten Personenkreis keine/n Bewerber/in finden konnte, die/der bereit war, die aufgeführte Wohnung zu beziehen, bitte ich

		eine Freistellung von dem Vorbehalt zugunsten von Wohnungssuchenden aus dem Personenkreis _________________________________________________________	
		eine Freistellung von der angemessenen Wohnungsgröße (siehe hierzu besondere Begründung)	
zu genehmigen.

Voraussichtlicher Bezug der Wohnung: _______________________

																				
(Ort, Datum)								(Unterschrift der/des Verfügungsberechtigten)

Aufstellung der wichtigsten in Betracht kommenden Unterlagen zum Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins ( WBS )

1.	Bei Arbeitnehmern: Vom Arbeitgeber ausgefüllte und unterschriebene Verdienstbescheinigung des vergangenen Kalenderjahres und des laufenden Jahres vor der Antragstellung aller im Haushalt lebenden Personen bzw. Nachweis über Lohnersatzleistungen (Krankengeld, Elterngeld usw.).

2.	Bei Rentnerinnen / Rentnern:  Die aktuelle Rentenanpassungsmitteilung sowie ggf. aktueller Nachweise über Firmen-, Betriebs- oder Zusatzrente sowie Treuegeld.

3.	Bei Selbständigen: Steuerbescheid des letzten Kalenderjahres sowie Gewinn- und Verlustrechnung für das laufende Jahr sowie ggf. Nachweis über die Entrichtung von Beiträgen zur Kranken- und / oder Rentenversicherung.

4.	Bei Empfängerinnen / Empfängern von Transferleistungen: Aktueller Nachweis 
über Art und Höhe der Leistungen. 

5.	Bei Arbeitslosen: Einkommensnachweis des vergangenen Kalenderjahres und des laufenden Jahres vor der Antragstellung (Nachweis über bezogenes Arbeitslosengeld / Unterhaltsgeld / Insolvenzgeld / Übergangsgeld und ggf. der Verdienstnachweis für die Zeit vor Eintritt der Arbeitslosigkeit).

6.	Bei Empfängerinnen / Empfängern von Unterhaltsleistungen: Nachweis über Art und Höhe der Leistung (Unterstützung von Verwandten, Bekannten / Unterhaltsvorschussleistung des Jugendamtes).

7.	Bei ausländischen Mitbürgern: Nachweis über die Gültigkeitsdauer eines Aufenthaltstitels oder einer Duldung für mindestens 1 Jahr.  

8.	Bei Schwangeren: Der Mutterpass.